医保小课堂 你问我来答 || “双通道”单独支付药品、单病种篇（二）

单病种报销比例是多少?

答：单病种报销比例是根据参保类型以及人群来确定的。职工医保的报销比例为：在职人员为85%(个人负担15%)、退休人员为90%(个人负担10%)，享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助8%。居民医保报销比例为70%(个人负担30%)。

单病种经基本医保报销后的个人自付部分不再纳入“二次补助”(即职工大病保险、居民大病保险)。

哪些疾病可以按照单病种结算?单病种住院有无金额限制?有无次数限制?

答：对于我市已经推出的单病种，经临床医生根据您的病情确定，符合病种的临床路径管理条件且按照临床路径施治，即可纳入单病种结算。

单病种是按照卫健部门制定的临床路径进行制定和管理的，并根据临床路径确定的诊疗过程和项目确定偿付标准。这个偿付标准是医保部门用来与医院结算使用，对患者的住院费用没有金额限制，也没有住院次数限制。

隔壁床/病友/亲朋好友也是这个疾病能走单病种，为什么我不行?

答：每个患者的发病情况、其他基础疾病、合并症及并发症的情况都不相同，医师采取的治疗方案、术式等都影响临床路径的实施。是否符合单病种的政策，应当由医生根据患者的综合情况判定。

异地就医病人是否可以按照单病种结算?

答：这要分两种情况来说：

一是外地参保、在徐州就医的。能否按照单病种结算，取决于参保地的政策规定，参保人员需要咨询参保地医保部门。

二是徐州市参保人员外出就医(徐州市以外)的。单病种仅限我市单病种协议医院开展，市外医院目前都不属于徐州市单病种协议医院，所以，我市参保人员到市外就医的，不能按照单病种结算。